Учредитель

 

Министерство труда 

и социальной защиты 

Калужской области 

248016 г.Калуга ул.Пролетарская, 111

 

Министр труда и социальной защиты 

Калужской области 

Коновалов Павел Вячеславович 

тел. 8-4842-71-91-01

 

Управление по опеке и

попечительству,

демографической

и семейной политике

заместитель министра - начальник управления

Алексеева Елена Юрьевна

тел. 8-4842-719147

Заявление о предоставлении социальных услуг

В Министерство труда

и социальной защиты Калужской области

 

от__________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество(при наличии) гражданина)

        ____________________________,________________________,

(дата рождения гражданина),  (СНИЛС гражданина)     

             _____________________________________________________,

(реквизиты документа,удостоверяющего личность)

          ______________________________________________________

(гражданство, сведения о местепроживания (пребывания)

             ______________________________________________________

на территории РоссийскойФедерации)

                       ______________________________________________________

             _____________________________________________________,

(контактный телефон, e-mail(при наличии))

от  __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество(при наличии) представителя,

наименование государственногооргана, органа местного

самоуправления, общественногообъединения,

представляющихинтересы гражданина)

            ______________________________________________________

(реквизиты документа,подтверждающего полномочия

______________________________________________________

представителя, реквизитыдокумента, подтверждающего

______________________________________________________

личность представителя, адресместа жительства,

адреснахождения государственногооргана, органа

местногосамоуправления, общественногообъединения)

 

Заявление о предоставлении социальных услуг

 

Прошу предоставить_________________________________________________________________________________социальные услуги в форме социального обслуживания_______________________________________________________________,

(указывается форма социального обслуживания)

оказываемые______________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

 

Нуждаюсь в социальных услугах(отметить желаемые социальные услуги

и периодичность их предоставления):

ÿ     социально – бытовые;

ÿ     социально – медицинские;

ÿ     социально – психологические;

ÿ     социально – педагогические;

ÿ     социально – трудовые;

ÿ     социально – правовые;

ÿ     услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей

социальныхуслуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей – инвалидов (постоянно / временно);

ÿ     срочные социальные услуги.

 

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующимобстоятельствам(отметить обстоятельства, которые ухудшаютили могут ухудшить условияжизнедеятельности гражданина):

ÿ     наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида

илидетей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе;

ÿ     наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой,

попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации;

ÿ     отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за

инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними;

ÿ     наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с

наркотической илиалкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье;

ÿ     отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не

достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

ÿ     отсутствие работы и средств к существованию;

ÿ     наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами

субъектаРоссийской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан(указать какие):______________

____________________________________________________________________________.

 

Условия проживания и состав семьи: ____________________________________

_____________________________________________________________________________

(указываются условия проживанияи состав семьи)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________.

 

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей)социальных услуг:___________________________________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________.

 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"для включения в регистр получателей социальных услуг(отметить нужное):

ÿ      согласен

ÿ      не согласен

 

 

_______________ (________________________)        "__" ___________________ г.

(подпись)           (Ф.И.О.)                 дата заполнения заявления

 

Скачать заявление в формате .Doc